OBRAZAC ZA PRIJAVU

Prezime: *
Ime: *
Spol: *
 M 
 Ž 
Datum i godina rođenja: *
Mjesto boravka: *
Adresa boravka: *
Telefon: *
Mobitel:
E-mail:
Sportski status: *
Daljinsko plivački klub: 
Plivački klub: 
 Rekreativac 
 Ostalo - navesti: 
Prijavljujem se za: *
 Službeno natjecanje - 10.000 m 
 Rekreacijski maraton - 1.501m 

Ja, gore prijavljeni, potvrđujem da preuzimam potpunu odgovornost za eventualne posljedice koje mogu nastati za vrijeme natjecanja „OTVORENO PRVENSTVO DALMACIJE U DALJINSKOM PLIVANJU – OMIŠ MARATON 2017“ na  dionici od 1501 ili 10000 metara.

Ovom prijavom potvrđujem da sam zdravstveno i psihofizički sposoban za nastup na Plivačkom maratonu u Omišu na dionici od 1501 metara.

Broj licence HSDP (za plivače na 10km)

Upit: